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南昌城乡居民医保政策有大动作!最详细的解读都在这里

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来源:南昌市第五医院
时间:2016-01-05 09:29:13
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  从2016年1月1日起,《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》正式出炉,南昌将原新农合和城镇居民医保政策合并,实施城乡统一的居民基本医疗保险制度,统一参保缴费、统一医保待遇、统一报销标准,这将涉及南昌市400多万参保者。下面,我们就请南昌市人社局的专家来详细解读一下新政的诸多亮点。

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参保

  ●外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参保的

  ●南昌市属地的高校大学生

门诊

  ●普通门诊可报销,整合后的城乡居民医疗待遇水平整体高于原城镇居民基本医保、原新农合。

  ●统一了恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)等23种门诊特殊慢性病,治疗不设起付线。

住院

  ●住院起付线降低,报销比例及最高限额提高,药品选择范围更广。

  ●大病保险年度最高限额提高到25万元/年,结合基本医疗保险达到35万元/年。

缴费

  ●缴费标准:统一为120元

  ●缴费方式:参保人员持个人医保卡(社会保障卡)到联网银行缴费

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  据统计,2015年度参加城乡居民基本医疗保险的人数达到约408.2万人。其中大学生60.2万人,城镇居民92.4万人,新型农村合作医疗255.6万人。那么,哪些人可以参保呢?据南昌市人社局相关负责人介绍,以下三类人员可参加南昌市城乡居民基本医疗保险。

01 ◆参保对象

  三类人员可参加

  【第一类】具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医保的城乡居民。

  【第二类】外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医保的。

  【第三类】本市辖区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

  解读:未取得户籍参保者可用临时社保卡

  为顺应国家及南昌市城镇化的要求,促进人力资源的顺利流动,保障在南昌市务工人员的社会保障权益,在南昌市实现一元化的医疗保障制度,将外来经商及务工人员及其未成年子女纳入进来。

  根据国务院文件精神,将在南昌市属地的中央、省(部)、市属高校大学生纳入了本市城乡居民医保的参保范围。

  此外,对由于各种原因暂时未取得户籍的该市城乡居民,也将其纳入保障的对象,这类人员的参保将通过制作临时社会保障卡的方式解决。

02 ◆转移接续

  不可同时参加职工医保

  参加城乡居民基本医保的人员,不可以同时参加城镇职工医保,不允许重复享受医保待遇。

  居民医保转职工医保:

  对于已参加城乡居民基本医保人员,就业后按规定参加城镇职工基本医保的,应先申请城乡居民基本医保停保,参加城乡居民基本医保年限不计算为城镇职工基本医保缴费年限;

  参保人员转为参加城镇职工基本医保后,也可按相关规定,对参加城乡居民基本医保的缴费年限,按当时(即历年)灵活就业人员职工基本医疗保险缴费标准补差,补差后其城乡居民基本医保缴费年限可计算为城镇职工基本医保实际缴费年限,补差期间不享受职工基本医保待遇。

  职工医保转居民医保:

  参加城镇职工基本医保参保人员,离开原单位未重新就业的,在办理了城镇职工基本医保停保后,可参加城乡居民基本医保,其城镇职工基本医保缴费期间可视同城乡居民基本医保缴费,不需补缴。

03 ◆就医

  刷卡即时结算

  持带金融功能的社会保障卡到定点医疗机构刷卡就医,通过刷卡就医实现参保城乡居民就医的医疗费用即时结算。

  示例

  医疗费用即时结算避免了原新农合参保人员先全额垫资,出院再报销的弊端,有效减轻了参保居民就医看病的负担重、看病难、看病贵的现象,也避免了参保居民住院出院后多次往返经办机构或医疗机构办理报销手续的麻烦。

  例如,原新农合参保居民方大爷在南昌市第五医院(二级甲等医疗单位)就医,发生符合规定的医疗费用20万,其必须先垫付20万元,出院后分别到医院及大病保险经办机构去办理报销,垫付资金的压力大、报销手续也麻烦。城乡居民医保整合后,他只要出个人应自付的费用(假设统筹基金及大病保险支付比例为80%,个人只要支付4万元,远低于以前需要垫资的20万元)。

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04 ◆补贴

  11类人群有全额补助

  补贴政策:

  鼓励用人单位或村(居)集体,对参加城乡居民基本医疗保险的职工直系家属或村民个人缴费给予部分或全额补贴。

  对未成年人和在校学生参保人,其父母或监护人有单位的,个人缴费部分可由父母一方或监护人所在单位负担。

  财政全额资助:

  1、最低生活保障对象;

  2、重度残疾学生和儿童;

  3、丧失劳动能力的残疾人;

  4、低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人;

  5、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵;

  6、重点优抚对象;

  7、农村五保供养对象;

  8、城镇“三无”对象;

  9、孤儿;

  10、家庭整体参保的70周岁以上(含70周岁)老年人;

  11、其他符合规定的人员。

  解读

  这11类人群基本覆盖了省、市有关文件规定的补助人群范围,对于部分县(区)原新农合规定的符合计划生育政策规定的有关人员补助政策,县(区)可根据实际情况按原渠道解决。

  ◆提示:工伤交通事故等不能报销

  参加了南昌市城乡居民基本医保后,参保居民因下列情况造成的医疗费用,城乡居民基本医保基金、大病医保不予支付:

  1、应当从工伤保险基金中支付的,例如工伤事故等;

  2、应当由第三人负担的,例如交通事故等;

  3、应当由公共卫生负担的;

  4、在国外或港、澳、台地区就医的;

  5、因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、自残、违法犯罪等所致的等等。

05 ◆缴费标准

  2016年度统一为120元/人

  相对2015年城镇居民成年人缴费标准:未增长

  相对2015年城镇居民未成年人缴费标准:增加70元/人

  相对2015年度新农合缴费标准:增加30元/人

  解读

  城乡居民医保整合后,相对于原新农合参保人员个人缴费标准的增加幅度与历年增长幅度相比变化不大。

  缴费标准增加的第一个主要原因是医疗消费水平逐年增长因素导致基金支出增加,个人缴费标准及财政补助标准今后还会根据情况适时予以调整。

  第二个主要原因是城乡医保整合后的待遇较整合前的医保待遇、特别是新农合医疗待遇有较大提高。

  另外,未成年人与成年人缴费一致,是基于权利与义务对等的原则,未成年人的意外伤害等医疗待遇也要高于成年人。

06 ◆缴费时间

  每年10月1日至12月31日

  外出务工、经商人员:可延长至春节前后,但不超过次年3月底。

  大学生:参保登记时间为当年9月1日至12月底。毕业时,从毕业之日起,三个月内参保缴费。

  退伍人员:退伍之日起三个月内参保缴费。

  服刑释放人员:释放之日起三个月内参保缴费。

  新生儿:出生之日起视同参加城乡居民基本医保,但需在出生后六个月之内办理参保登记缴费手续。对于新生儿六个月之内跨参保年度的,其可选择自出生年度开始缴费参保,也可选择出生后的下一年度参保,不需补缴。选择出生下一年度参保的出生年度不享受医保待遇。

  示例

  例如,新生儿小陈2016年10月1日出生,其可选择2016年度内参保,也可选择自2017年度内开始参保,选择2017年度参保不需补缴,但不能享受2016年度的医保待遇。

  原居民医保人员无须从2010年补缴

  城乡居民:2016年度应保未保的,以后年度参保视作自2016年度中断参保。中断参保后,续保时需补缴中断期间个人应缴的基本医保费。办理中断续保的时间仍为每年的最后一个季度。

  为减轻原城镇居民基本医疗保险参保对象的负担,自2010年度后中断参保续保的,不需补缴个人及财政补助费用。

  特殊人群:对于当兵服役退伍、大学生毕业、服刑释放等在退伍、毕业、释放后之日三个月内参保的,当兵、上学、服刑期间不算作中断,续保不需补缴当兵、上学、服刑期间个人应缴的医保的保费。

  示例

  例如,原城镇居民医保参保对象王先生2010年以来一直参加了城镇居民基本医保,但是2015年由于各种原因未参保,按照原来的政策,其2016年度参保时需补缴2015年度个人及财政补助共计540元。城乡医保整合后,其参加2016年医保时不需补缴2015年度的540元。

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07 ◆缴费方式

  到联网银行缴费

  城镇居民:指定的联网银行缴纳

  农村居民:可在村小组集体缴费,也可自己去银行缴费

  解读

  城乡居民参保人员可持银行卡,就近到各县区指定的联网银行网点的ATM机上,进入社保自助缴费系统,输入需要缴费人员的社会保障卡号或医保个人编号,进行自助缴费。

  农村居民不仅限于村小组集体缴费形式,也可按照自愿原则选择去银行缴费或ATM机缴费。

  缴费中断不享医保待遇

  保险年度:每年1月1日零时至12月31日24时。

  其中,大学生保险年度为当年9月1日零时至第二年8月31日24时。大学生毕业之年医保待遇年度延长至当年12月31日24时(期间已就业并参加了城镇职工基本医保的除外)。

  城乡居民:缴费中断期间不能享受相应的医保待遇,按规定补缴费用后,自补缴费用参保后的下一年度起享受医保待遇。

  特殊人群:当兵服役退伍、大学生毕业、服刑释放等在退伍、毕业、释放后的三个月内参保的待遇享受期为缴费当天至当年12月31日24时。

  11类全额补助人员:未在参保缴费规定的时间段内登记确认的,不享受下一年度相应的医疗待遇,只能在年度缴费时间段内登记确认后,享受下一年度的医保待遇。

  示例

  例如,符合参保条件的城乡居民小李,在2015年未缴费参加2016年度城乡居民医保,那么其不能享受2016年度的医保待遇,他必须在2016年的缴费时间段内补缴2016年个人应缴部分的120元及缴纳2017年个人应缴的部分,参加2017年度医保,才能享受2017年度医保待遇。

  再如,小李自2015年8月1日去参军服役,于2017年7月3日退伍回家,其2017年7月4日缴费参保,只需缴纳2017年的个人应缴部分,其待遇享受期为2017年7月4日至2017年12月31日24时。

  再例如,李大爷今年75岁,一家5口人,除李大爷外其余四口人分别参加了城镇职工或城乡居民基本医保,李大爷参保属于财政补助的人员范围,只需要到当地医保经办机构去办理参保登记,不需要缴费。由于各种原因,2015年李大爷未办理参保登记,那么李大爷不能享受2016年度的医疗待遇。2016年10月1日-2016年12月31日期间,李大爷应该去当地医保经办机构办理参保登记,自2017年1月1日开始享受医保待遇。

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  南昌城镇居民医保和新农合合并后,建立城乡居民(不含大学生)基本医疗保险普通门诊统筹制度,明年起,城乡居民看普通门诊也可报销。实施医保门诊统筹,更能体现医保互助共济、风险共担的理念。

08 ◆普通门诊

  设日、年度最高支付限额

  建立普通门诊统筹制度,2016年直接从筹集的城乡居民基本医保基金中按每人60元的标准划作门诊统筹基金(参保居民不需另行缴费),用于按照一定的比例支付参保居民在定点医疗机构普通门诊就诊发生的符合规定的医疗费用。

  门诊统筹基金支付参保居民符合规定的普通门诊医疗费用设日、年度最高支付限额。

  大学生普通门诊暂由南昌市医保经办机构按筹资额的15%的比例委托各高校实行普通门诊包干管理,具体办法由南昌市人社局另行制定执行。

  取消门诊家庭补助账户制度

  可继续用于本人及家庭成员在定点医疗机构就医,实行即时结算,用完为止。

  解读

  一年可以多报销几百元

  例如,原城镇居民医保参保者王大爷需常看门诊,城乡医保整合前普通门诊只有40元/年(2015年),据实报销。城乡医保整合后,普通门诊设日、年度最高限额,王大爷一年普通门诊将可多报销几百元,整合后的待遇明显高于整合前。

  再如,原南昌县参合居民李大妈需常看门诊,整合前日门诊发生的费用乡镇定点卫生院不超过50元、村定点卫生院不超过30元的按80%的比例补助,年最高享受90元。城乡医保整合后,普通门诊设日、年度最高限额,李大妈一年普通门诊将可多报销几百元,整合后的待遇明显高于整合前。

09 ◆特殊慢性病

  农村居民报销提至7000元

  根据原城镇居民基本医保及新农合政策,经广泛征求意见,整合城乡居民医保后,该市统一了恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)等23种门诊特殊慢性病。

  门诊特殊慢性病治疗不设起付线。

  统筹基金按住院支付比例支付,即一级(含一级以下)定点医疗机构支付90%、二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付60%。

  患多种门诊特殊慢性病种的,最高限额以核定的所患病种限额累加计算,最高不超过7000元/年。

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  帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)年度最高支付限额,按住院统筹基金(含大病医疗保险)年度最高支付限额执行。

  解读

  整合后支付比例提高

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  执行住院统筹及大病保险最高支付限额的病种,由原城镇居民慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗,原新农合恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期),扩展到帕金森综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)等病种。

  案例

  患老年痴呆症可报销了

  某县原新农合参保人员李大爷,患老年痴呆症多年,但是按县里新农合,该病种不属于门诊特殊慢性病。城乡医保整合后,老年痴呆症属于门诊特殊慢性病范围,且年最高限额为4000元;在南昌市第五医院(二级医院)就诊可报销80%。整合后李大爷相对整合前每年该病门诊可多报销4000元。

  患高血压多报销千元

  原新农合参保对象张大妈,患高血压申请门诊特殊慢性病后,依据原来的政策,其在乡镇医院最多只能报销50%。整合城乡医保后,其在乡镇卫生院就诊可报销90%,每年可多报销千元以上。

  患多种病多报销两千元

  原新农合参保居民赵大妈患高血压、糖尿病、慢性肝炎,整合前其年度最高报销只有5000元,整合后年度最高可报销7000元,每年可多报销2000元以上医药费用。

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  城乡居民医保整合后,住院待遇高于整合前的城镇居民医保、新农合的待遇。城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付额度为10万元。同时,建立城乡居民大病保险制度。

10 ◆住院治疗

  年度最高报销10万元

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  支付比例

  二、三级医疗机构统筹基金支付范围,由3.5万元以上至9万元段内改为4.5万元以上至10万元段内。

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  注:统筹基金的支付比例均为政策范围内的费用支付比例。政策范围内的医疗费用是指剔除各种政策规定个人先行自付的费用,超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。

  城乡居民基本医保住院统筹基金年度内累计支付最高额度为10万元,其中4.5万~10万元段政策范围内按90%的比例支付。

  案例

  起付线降低多报200多元

  原新建县新农合参保对象小周因疝气在南昌市第五医院就诊,发生政策范围内的医疗费用5000元,其整合前后待遇比较如下:

  支付比例提高多报1000余元

  原南昌县新农合参保对象王大姐患胆囊结石、胆囊炎,在南昌市第五医院住院手术治疗,其发生的政策范围内的医疗费用(含起付线)共计18600元。其整合前后待遇比较如下:

  转外地多报4000余元

  南昌县参保居民小王因重病经批准转往上海治疗,共发生政策范围内的医疗费用40800元,其整合后的待遇比较如下:

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11 ◆大病保险

  增加5种特殊药品报销

  城乡居民医保整合后,大病保险待遇大幅提高,大病保险年度最高限额提高到25万元/年,结合基本医疗保险达到35万元/年。

  在基本医疗保险统筹基金4.5万元支付段内,参保居民累计自付的政策范围内住院(含门诊特殊慢性病)统筹费用,超过南昌上上年度城乡居民加权收入以上的医疗费用,由大病保险按50%比例支付,超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的政策范围内的费用由大病保险按90%比例报销。

  首次将甲磺酸伊马替尼胶囊(片)、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、注射用雷替曲塞等5种特殊药品纳入医保范围,对应的病种包括慢性粒细胞白血病、恶性胃肠道间质肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、乳腺癌、结直肠癌。符合享受这5种特殊药品的参保居民其年度最高支付限额在35万元的基础上做相应额度的增加。

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12 ◆计划生育

  单胎顺产最高报销1000元

  参保居民因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等发生的符合规定的医药费用纳入城乡居民基本医保支付范围,并由普通门诊统筹基金按规定支付。

  符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用,纳入城乡居民基本医保住院统筹基金支付范围,并设最高支付限额。

  因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

  相比整合前,整合后的城乡居民医保增加了多胎顺产、多胎剖腹产项目。

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